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捐赠器官若要先“活”过来再死去,你还愿意捐吗?

《新科学家》杂志发表文章探讨了器官捐献这个敏感话题。由于移植器官供不应求,医生希望扩大供体范围,但这其中牵涉到对死亡的定义、亲属的牵绊以及医学伦理,医生在力求获得死者家属的同意时应如何把握生死界限来挽救更多的人?

随着医学科学的进步,供体的来源范围扩大了。不妨回顾一下器官捐献及移植的发展史。1954年,首次成功地完成肾脏移植手术。1967年,首次成功地完成心脏移植手术。1968年,美国建议采纳脑死亡的法律定义。20世纪90年代,器官短缺让医生开始考虑无心跳供体(non-heart-beating donor)这类供体并未脑死亡但一旦撤除呼吸机就会死亡。2008年,首次成功地把无心跳供体的心脏移植给受体。2015年,研发了一种移植前在已死亡的无心跳供体体内复苏心脏的新技术。

如今器官移植几乎是常规手术,但仍然面临着家人痛苦抉择和伦理挑战的两难境地。由于死亡躯体中只有不足1%能够在医学上满足器官捐献的条件,可供捐献的器官数量远远满足不了患者的需求。

因此,目前一些医生正寻求让更多垂死病人成为供体,甚至不惜挑战长期公认的、关乎生死界限的道德准则。有人认为,如果做得过头了,可能会危及器官捐献这个敏感领域。

获得捐赠器官首先要得到亲属的同意。他们正遭遇丧亲之痛,还要面临丧者躯体被解剖切取器官的残酷现实。虽然能够拯救其它患者,但力劝亲属是否人道?

英国剑桥帕普沃斯医院的史蒂芬拉奇(Stephen Large)表示,“我们所做的事意义重大。但人们担心亲属会崩溃。”

人类大部分历史中,心脏停止跳动意味着生命的结束。这一点仍然适用于大多数死者。但在20世纪中期,随着重症监护的发展,一种新的定义随之产生:脑死亡。

脑死亡是指,一些死者在受到脑伤或缺氧后生命进入一种奇怪的终结状态,心脏仍在跳动,但脑部已经遭受灾难性的、不可逆转的损伤,几乎已丧失脑功能,这可通过一些简单的测试确认。

这些人无法自己呼吸,只能通过呼吸器有规律地把空气推进肺中,来保证血液中充满氧气。法律层面来看,这等同于“传统上”的死亡。通常,一旦做了测试,亲属告别后,呼吸器就会被关闭,几分钟后,缺氧会让心脏停止跳动。

几十年来,在亲属同意的前提下,被鉴定为脑死亡的死者成为大多数移植器官的来源。此外,来源还包括能够从活着的供体安全取出的器官,如肾脏、小部分肝脏。

至关重要的是,从脑死亡的供体取出器官时,呼吸器要保持正常运转,才能让器官保持供氧状态,为移植做好准备。

但是脑死亡的死者数量有限,实施移植手术的医生不得不扩大供体范围,即选择无心跳供体(non-heart-beating donor)。由于物理创伤或中风,一些患者因不可逆转的脑损伤而奄奄一息,但并未进入脑死亡状态。20世纪90年代,移植医生开始考虑让这些患者成为供体。

与脑死亡供体不同,这类供体并未死亡,因此医生不能在关闭呼吸器之前取出器官。相反,医生得先撤除呼吸器,等待心脏停止。接着他们还需再等待一小段时间,在英国需再等5分钟,在一些美国医院不足5分钟。然后他们才能开始移植手术。

这类供体让可供移植的器官数量大增,在一些医院中增长比例高达25%。但这类供体的心脏无法用以移植,因为在关闭呼吸器到移植器官这段时间,由于缺氧,心脏变得极为脆弱。

让死亡供体的心脏重新跳动

因此,在过去两年,拉奇的团队一直在研究供体死后的心脏复苏技术,这在世界上尚属首例。在供体被宣布死亡后,他们让供体体内的心脏重新跳动起来。事实上,他们让供体身体发挥“孵化器”的作用,用来保存心脏和其它器官。

拉奇的团队没有使用电击让心脏恢复运作。他们是通过机器维持身体的血液循环,这类机器会不断提供氧气,让血液保持供氧状态,从而让心脏再次跳动。一根动脉被阻断,以阻止血液流向大脑,这能防止受损大脑产生的有害物质进入血液。如果血液流向大脑,死者是否会醒过来?拉奇表示,这是不可能发生的,因为脑损伤程度太严重了。

许多人对此持保留意见。许多人凭直觉认为,心脏停止就意味着死亡。如果心脏复苏了,家属如何理解他们的挚爱其实并未复活?

詹姆斯贝尔纳(James Bernat)表示,“血液循环永远停止后,医生可以宣布一个人死亡。但拉奇团队让遗体的血液再次循环,这该如何解释他是生还是死?”他在美国新罕布什尔州达特茅斯盖泽尔医学院中工作。

这种心脏复苏技术行得通。自2015年起,在获得血液和移植部门(NHS Blood and Transplant)批准的三家医院中,可供移植的心脏数量增加了15%。血液和移植部门是英国监管器官捐献的机构。英国纽卡斯尔大学的约翰达克表示,“死者接受心脏复苏术,就可能成为尽可能合适的供体。只要家属能接受这个观点,我认为这一技术是有意义的。”

在美国,当心脏仍在供体体内时复苏心脏被视为一种有争议的做法。然而,有几个美国医生还提出了更为激进的建议。无心跳供体存在一个潜在问题。器官移植手术往往不得不取消,原因在于关闭呼吸器后等待供体死亡的时间太长。他们继续呼吸好几个小时后,心脏最终停止跳动,长时间的低氧状态让他们的大部分器官无法用以移植。

这个问题可通过一种方法解决,也就是在患者仍活着的时候,进行全身麻醉后取出器官。但这显然违背了“死亡供体原则”,即取出器官不应造成供体死亡。

贝尔纳认为,这一做法存在风险,可能会导致公众不再支持器官移植。他表示,一些家属已经误以为,比起拯救生命,医院对患者的器官更感兴趣。已有许多家属向他直接表达了这一观点。

还未有医生实施了这种从活供体中移植器官却无法保障供体生命的手术,但这种方法的提议者之一、波士顿儿童医院的罗伯特特卢欧格(Robert Truog)指出,这样做有助于减轻家属的痛苦。

他回忆起一个八岁女孩的案例,在一场可怕事故中由于窒息她的脑部严重受损。她的家属选择捐出她的器官,但是关闭呼吸器到她死亡之间的时间太长,导致她的器官无法用来移植,这加剧了她家属的悲痛。

特卢欧格说,“这对她的家属而言,又是一次痛苦的失去。她爸爸说,‘我不明白为什么我们不能对她进行麻醉以确保她能够成功捐献出器官以拯救其它孩子的生命。’”

无法保证供体安全的情况下、麻醉供体以取出移植器官这一做法备受争议。让法规发生更改允许这种做法的可能性不大。但一些医生正在医学期刊和医学会议中针对这一问题展开辩论。这表示,或许有一天,对这一做法的看法会改变。

在英国,供体死亡后复苏体内心脏的做法仍是一种试点方案,而且试行人员正在评估公众反应和这种做法的医学实效。

血液和移植部门的保罗墨菲(Paul Murphy)表示,“迄今,家属对Papworth Protocol并无异议。事实上,死者心脏可能被移植以拯救其他人,对家属而言这一点很重要。”

一项初步分析表示,同从脑死亡供体取出的心脏相比,从心脏被复苏的死亡供体中取出的心脏能够发挥同样的作用。不过这一结论仍需更长期的跟进研究。

以这种方式争取器官也有助于实现垂死患者最后的生命意义。他说,“捐献器官或许是供体最后的愿望。如果他确实想捐出器官,我们有道德义务来尽力满足他的愿望。”

活体供者

从仍活着的患者体内取出器官显然是违背医生的伦理准则。但如果一名患者即将接受安乐死呢?在比利时和荷兰,安乐死是合法的,最近政府也刚批准安乐死患者捐献器官的做法。

大多数安乐死的患者患有癌症,并不适合捐献器官,因为癌细胞会转移到器官接受者体内。但有一些患者死于不会转移病变细胞的其它疾病,因此可以成为供体。

为了能够取出可用的器官,选择安乐死的患者在医院接受致命性注射剂并宣布死亡后,他们就立刻被送往移植手术室。但他们的心脏无法用于移植,因为缺氧时间过长。

比利时鲁汶大学医院的迪尔克雷姆东克(Dirk Van Raemdonck)表示,了解这种情况的一些患者会要求医生在自己被麻醉的状态下取出器官。他说,“我们不得不解释,在你仍然活着的时候,我们不能取出你的器官。”